Autore: Dott.ssa Sara Marianetti, odontoiatra specializzata in odontoiatria pediatrica
Il primo obiettivo del dentista pediatrico è far sì che i piccoli pazienti siano curati senza dolore e senza paura. E’ fondamentale impegnarsi a conquistare la loro fiducia e a evitare traumi dovuti ad impressioni ed esperienze negative. Per raggiungere questo scopo ci vogliono grande esperienza e tanta pazienza e sensibilità.
Il controllo del dolore è un obiettivo delicato e complesso quanto fondamentale al fine di poter attuare una terapia corretta ed efficace. I bambini che riferiscono esperienze dolorose hanno un’elevata probabilità di sviluppare una negligenza o un rifiuto nella cura del cavo orale in età adulta.
Durante il trattamento si cerca di distrarre l’attenzione dei bambini, ad esempio con giocattoli adatti o divertenti video, da ciò che sta effettivamente avvenendo.
Ci si serve di termini speciali per spiegare le cose ai bambini senza far loro paura: al dente non viene fatta una “iniezione” ma gli si dà invece “acqua per dormire”, e il dente addormentato non viene pulito e sbiancato con il “trapano” ma con la “doccia dentale”, ecc. ed anche i genitori devono aiutare non parlando del dentista, a casa, in termini che possano suscitare paura.
Se nel trattamento di pazienti adulti l’ anestesia locale è ormai considerata una pratica banale e meccanica, questo non vale per il bambino e la sua esecuzione richiede un approccio psicologico più delicato e attento. La causa di ciò risiede nella natura contraddittoria e quasi paradossale dell’anestesia, che è di fatto un atto chirurgico e di per sé traumatico finalizzato all’abolizione di un più marcato e prolungato discomfort durante la terapia vera e propria. Mentre l’adulto è in grado di accettare razionalmente il trauma legato all’iniezione (seppur con reazioni emotive molto variabili) e anzi generalmente richiede espressamente l’anestesia, ben conoscendo per precedenti esperienze l’estrema reattività del cavo orale alle manovre del dentista, il bambino non è in grado di contestualizzare l’evento “iniezione” in termini di durata e di rapporto costo/beneficio, opponendo in genere un più o meno marcato rifiuto. A questa opposizione da parte del piccolo paziente si aggiunge lo stress prodotto nell’operatore dal dover effettuare una manovra dolorosa che inconsciamente contrasta con l’istinto di protezione che l’adulto nutre nei confronti del bambino; studi dimostrano che lo stress da iniezione è maggiore nel dentista che nel piccolo paziente.
L’anestesia topica sottoforma di gel, pomata, soluzione o soluzione spray, cerotti o gel parodontaletrova una forte indicazione in odontoiatria infantile, sia di per sé per effettuare semplici manovre su tessuti molli o estrazione di denti decidui con radici molto riassorbite sia come atto preparatorio in tutti i casi ci si appresti a effettuare un’anestesia locale. Essi generalmente permettono di anestetizzare il tessuto molle fino a una profondità di 2 mm.
Al fine di ridurre lo stress da iniezione e in generale legato alla seduta odontoiatrica, l’operatore può anche avvalersi di sedazione inalatoria o terapia ansiolitica per via enterale. La prima viene effettuata con una miscela di ossigeno e protossido d’azoto al 50% e determina anche una lieve analgesia non tuttavia sostitutiva dell’anestesia; la seconda non produce alcuna analgesia e viene ottenuta mediante somministrazione in gocce o supposte dibenzodiazepine, come il valium.
Ad oggi il protossido d’azoto rappresenta sicuramente il sedativo maggiormente utilizzato.
Il gas esilarante, nome comune del protossido di azoto, è stato “scoperto” oltre 150 anni fa da un dentista americano, e da allora è stato usato in medicina su vasta scala per la sedazione. Oggigiorno in odontoiatria il gas esilarante è considerato il sedativo più sicuro, essendo praticamente esclusi con un uso corretto incidenti pericolosi o complicazioni.
Al bambino viene data una mascherina nasale attraverso la quale respira una miscela di protossido d’azoto e ossigeno, che può essere regolata dal pedodontista. L’effetto s’instaura già dopo poche inspirazioni:il bambino prova un rasserenante senso di sicurezza, ciò che avviene intorno a lui sembra allontanarsi, piccoli dolori, per esempio la puntura dell’anestesia, non sono più percepiti, i riflessi di difesa e deglutizione sono nettamente ridotti.
Il bambino tuttavia rimane sveglio e non si addormenta durante il trattamento, vivendolo però come un’esperienza positiva. Al termine della seduta il paziente respira ancora per un paio di minuti ossigeno puro, il gas esilarante viene espirato e non permane nell’organismo. Già dopo pochi minuti il bambino è ritornato “in piena forma”. Questo è un notevole vantaggio rispetto ad altri tranquillanti che continuano ad agire per ore e richiedono precauzioni speciali
Gli anestetici locali utilizzabili in odontoiatria infantile sono:
- mepivacaina (4,5 mg/kg);
- articaina (6 mg/kg);
- prilocaina (6 mg/kg);
- bupivacaina (1 mg/kg).
Prima di procedere all’esecuzione dell’anestesia, occorre effettuare un’accurata anamnesi del bambino presso i genitori o gli accompagnatori onde escludere l’esistenza di controindicazioni all’uso di anestetici locali. Tra queste, le principali comprendono:età inferiore ai 4 anni;trattamento con antidepressivi e beta-bloccanti;gravi disturbi cardiovascolari (disturbi del ritmo o della conduzione, insufficienza cardiaca acuta non compensata, ipertensione o recente infarto miocardico);emicrania essenziale;ipersensibilità nota verso gli anestetici locali di tipo estere o amidico.
Nel caso si impieghi un anestetico contenente adrenalina occorrerà tener presenti queste ulteriori controindicazioni:soggetti asmatici che presentano ipersensibilità ai solfiti;diabete mellito;glaucoma ad angolo chiuso; tachicardia parossistica o aritmia assoluta a elevata frequenza;gravi arteriopatie;manifestazioni ischemiche di qualsiasi tipo;ipertiroidismo.
L’approccio psicologico al paziente pediatrico è importante quanto una corretta tecnica esecutiva, poiché la collaborazione del bambino deve essere conquistata sin dal primo incontro e mai data per scontata ma anzi continuamente riconfermata. Ricerche di numerosi autori e la pratica quotidiana indicano che l’anestesia è la manovra più temuta di tutta la seduta pedodontica. Il fallimento di questa prova pregiudica tutte le fasi successive del nostro intervento terapeutico. Il tono di voce dell’operatore deve essere calmo, suadente e confortante; può avvalersi di parole e immagini ludiche e giocose e senza mai proferire i termini “puntura”, “ago”, “iniezione”, senza necessariamente mentire, ma accennando piuttosto alla necessità di “addormentare il dentino per poterlo curare” o a immagini come “un piccolo pizzicotto” o “una punturina di zanzara”. In nessun caso si dovrà ingannare il bambino, pena la perdita della sua fiducia e collaborazione. Può rivelarsi utile l’applicazione di tecniche di distrazione per distogliere l’attenzione del paziente nel momento esatto dell’iniezione, come ad esempio fargli sollevare alternativamente la gamba destra e sinistra.
